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一例老年2型糖尿病患者的有效診治所帶來的啟示

2019-9-27 作者:李小娟 陳會君   來源:中國醫學論壇報今日循環 我要評論0
Tags: 2型糖尿病  

隨著我國社會老齡化的加劇,2型糖尿病(T2DM)也漸成老齡趨勢。老年T2DM患者具有病程長、β細胞功能衰竭、餐后血糖高、血糖波動大、低血糖風險高、并發癥和伴隨疾病多、多重用藥、多器官功能減退、認知功能和自我管理能力下降、依從性差等特點。因而,老年T2DM的治療要綜合評估老年患者整體狀態,盡量達到個體化控糖、減少血糖波動、保證降糖與預防低血糖二者平衡的治療原則。

遵循上述治療原則的前提下,如何做到使老年T2DM患者的血糖進一步達標,改善諸多臨床癥狀,是很多臨床醫生面對的問題。現展示一例真實世界中,通過不斷進行選擇題,有理有據地找到了適合老年T2DM患者治療方案,達到了治療目標和患者治療需求的病例。希望為廣大臨床醫生提供參考。

病例敘述者:黑龍江中醫藥大學第二醫院  陳會君教授

病例介紹

薛性女士,63歲,2年前因冠心病住院時發現空腹血糖高至8.2 mmol/L,確診為T2DM。想當年,薛女士確診后無明顯不適癥狀,經飲食、運動生活方式干預3個月后血糖未達標,遂起始二甲雙胍每日1500 mg治療,后維持2000 mg穩定劑量,平素空腹血糖控制在6~7 mmol/L間。近2月,患者出現明顯口干、口渴、乏力癥狀,自測血糖波動較大,為求明確診治入院就診。需明確的是,薛女士既往有高血壓、冠心病,個人無吸煙、飲酒史,母親有高血壓糖尿病

體格檢查:

入院后查體,體溫36.3度,心率69次/分,血壓140/90 mmHg,脈搏18次/分。體重指數(BMI)25.5,腰圍90 cm,一般情況尚可,心肺檢查正常。血脂整體偏高,空腹血糖7.32 mmol/L,糖化血紅蛋白(HbA1c)7.4%。心電圖提示,竇性心律、心電軸不偏,ST-T改變。
中醫癥侯為口干、口渴、倦怠乏力,五心煩熱、夜寐多夢,偶有心悸、胸悶,小便黃、大便秘結;舌尖紅少津,脈弦細。


中醫斷為消渴癥;西醫診斷為2型糖尿病、高血壓(很高危)、高脂血癥。



診療經過及體會:

診療經過:

患者就診目標為使血糖進一步達標,改善諸多臨床癥狀。因此,基于患者的臨床要求及治療目標,接下來的治療方案可選擇增加二甲雙胍劑量、更換單藥治療及二甲雙胍聯合其他藥物治療。古語云“條條大道通羅馬”,上述治療策略是否都能夠為患者帶來降糖獲益和臨床癥狀的改善,則需我們臨床醫生通過進一步評估。

第一種可選方案,增加二甲雙胍劑量。患者目前以2000 mg/d二甲雙胍控糖,繼續增加劑量可否為患者帶來更多獲益,進一步滿足患者訴求?既往一項關于二甲雙胍最佳應用劑量的研究顯示,當二甲雙胍的使用劑量為2000 mg/d時,患者的降糖獲益最大。而當劑量增加到2500 mg/d時,研究顯示,并未給患者帶來進一步的降糖獲益,且患者的腸道不良反應明顯增加。由此可見,無論從降糖效果還是不良反應的發生來看,二甲雙胍2000 mg/d是控糖最佳劑量。第一種可選方案排除。

第二種治療方案是否可以考慮更換另一種降糖藥物進行治療?追尋循證證據的腳步,綜合考慮各類降糖藥物效果、患者體重變化和低血糖發生率,通過對既往數據的統計可知,二甲雙胍相對于其他降糖藥物是最強效的口服降糖藥物之一,且患者發生的體重變化和低血糖發生率較低。這說明,患者未必可從更換控糖藥物中獲益。并且,藥物的持續性更加有益于患者依從性,有助于血糖的穩定。由此可見,將二甲雙胍更換為其他降糖藥物,也非適合的方案。

第三種方案是選用一種新藥物進行聯合治療。2015年ADA/EASD發布的共識及已有的多部糖尿病治療指南中均推薦,當二甲雙胍單藥治療3個月后HbA1c仍然不達標,可以開始增加其他藥物治療,在沒有其他禁忌證的情況下,二甲雙胍仍然保留在聯合治療的方案中。

接下來,需進一步評估的是,在以二甲雙胍為基礎的聯合用藥模式下,選用何種藥物為優?
眾所周知,臨床診療過程中,治療方案的制定要根據患者情況進行個體化選擇。回顧患者情況和需求后,考慮選擇中醫藥進行聯合治療。然而,中醫藥方面同樣面臨較多選擇,我們需要進一步的尋找證據。2017年發布的《中國2型糖尿病診療指南》明確指出,T2DM在單獨應用二甲雙胍療效不佳基礎上,建議加服津力達。另外,在《國際中醫藥糖尿病診療指南》、《糖尿病中醫藥臨床循證實踐指南》多部指南中,同樣給予津力達治療2型糖尿病作為首選中成藥的1a級推薦。

津力達進入到了我們選擇用藥的范圍。至此,我們并沒有停止提問,繼續追尋循證的步伐,津力達和二甲雙胍的聯合應用能否帶來更好治療效果?

既往進行的觀察二甲雙胍聯合津力達控糖效果臨床研究中發現,二者聯合應用可有效降低患者的空腹血糖、餐后2小時血糖,降糖效果確切。與此同時,二者聯合應用也有較好的安全性,不增加肝、腎毒性及低血糖事件等不良反應。基于上述循證證據,給予該患者二甲雙胍聯合津力達進行治療,經過了12周的治療后,患者空腹血糖、餐后血糖及HbA1c都有所降低,其中,HbA1c從7.4%降到了6.4%,達到了降糖目標。

接下來,讓我們關注患者另外的治療需求,即改善臨床癥狀。根據患者中醫癥候,制定分級量化表——主癥和次癥,患者治療前的癥候是15分,療后只有4分,中醫癥候積分減少了73%。按照療效看標準,屬于是臨床顯效,真正的現了津生力達。

患者治療前后中醫癥侯積分比較

至此,不禁引發我們思考,津力達緣何具有這樣的控糖效果?需明確的是,津力達顆粒是在中醫絡病學說指導下進行處方,方中以人參作為君藥,配黃精、麥冬、葛根、配蘭、蒼術、荔枝核、黃連、丹參等成分,具有健脾運津,津自生、力自達的效果。基礎研究也已證實,津力達顆粒通過抗炎、抗氧化等作用可達到保護胰島β細胞,改善胰島素抵抗,調節胰高血糖素水平和糖脂代謝的效果。也因此,津力達通過多途徑、多靶點的作用干預糖尿病,達到降低血糖,改善臨床癥狀的良好效果。

病例小結:

通過該病例的診治,可以得到如下啟示:津力達可以協同二甲雙胍有效的、進一步降低血糖,還可以改善患者口干口渴,倦怠乏力等臨床癥狀。希望廣大糖尿病患者在津力達的保駕護航下,可以勇敢的向健康夢奔跑。

專家點評:(遼寧中醫藥大學 李小娟教授)

這是一例精彩的病例分享,兼具邏輯性和趣味性。通過不斷進行的選擇題,有理有據地找到了適合患者的治療方案,達到了治療目標和患者的治療需求。

此病例中的患者,疾病進展不算特別重,但患者超重,有較輕微的腹前肥胖。足夠劑量的二甲雙胍,可以使患者的血糖得到有效控制。進而,加上通過辨證后的中醫治療,制定適合患者的治療方案,可以明顯看到,既可以幫助患者有效降低血糖,又能夠改善患者由血糖升高引起的不適癥狀。

該病例選擇的較好,治療過程中的切入點也比較好。可以說通過上述診治經過,很好扣題,體現了津力達治療T2DM患者的作用特點,值得臨床醫生借鑒。



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